מלנומה​

מלנומה ממארת 

מהי מלנומה?

מלנומה הוא סרטן של התאים יוצרי הפיגמנט בעור, המוכרים בשם "מלנוציטים". סרטן הוא מצב שבו סוג תאים אחד מתרבה ללא גבול ובצורה לא מסודרת, תוך גרימת הפרעה לתפקוד או החלפה של רקמות תקינות – כמעט בדומה ליבלית. מלנוציטים נורמאליים נמצאים במצב הרגיל בשכבה החיצונית של העור, מייצרים בה פגמנט (צבען) חום הקרוי מלנין ושתפקידו לתת גוון לעור. מלנומה נגרמת כאשר מלנוציטים הופכים סרטניים, מתרבים וגדלים ופולשים לרקמות אחרות. מלנומה מתחילה לרוב על פני שטח העור ובשלב זה היא נראית בקלות וקל יחסית לטפל בה. אם מניחים לה זמן להתפתח, המלנומה יכולה לגדול פנימה לתוך העור, עד שהיא מגיעה לכלי הדם והלימפה, דרכם היא יכולה לשלוח גרורות, להתפשט לכל הגוף ולגרום למחלה מסכנת חיים.המחלה ניתנת לריפוי כאשר מגלים אותה בשלב מוקדם, אך הופכת לקטלנית אם מאפשרים לה להתקדם ולהתפשט. מאחר שלאחר שהמחלה התפשטה קשה מאוד לטפל בה, המטרה צריכה להיות טיפול מוקדם ככל האפשר כאשר המחלה עדיין שטחית על פני העור. 

מה גורם למלנומה?

לא ידוע בבטחה מה הגורם לכל סוגי המלנומה. מכל מקום, ברור שחשיפה מוגזמת לשמש, במיוחד אחרי כוויות שמש קשות, עד כדי שלפוחיות, בשנים הראשונות לחיים יש סיכון מוגבר להיווצרות מלנומה. גם קרינה אולטרא סגולה המשמשת במכוני שיזוף נמצאה קשורה ועלולה לגרום להתפרצות המחלה. לנטייה ללקות במחלה יש גם רקע גנטי. 

במי פוגעת המחלה?

כל אדם מכל גזע ומין יכול ללקות במחלה, אך אנשים בהירי עור ובעלי עור נזוק שמש נמצאים בסיכון מוגבר במיוחד. מאחר שהחשודה העיקרית בגרימת המחלה היא קרינה אולטרא סגולה מהשמש, אנשים שאינם יכולים להשתזף או נשרפים בקלות מצויים בסיכון הגבוה ביותר. 

בנוסף לאנשים שבמהלך חייהם נחשפו לשמש באופן מוגזם, מצויים בסיכון גם אנשים בעלי שומות מרובות. באדם ממוצע יש כ- 30 שומות והן לרוב חסרות כל משמעות בריאותית. לעומתם, אנשים בעלי למעלה מ- 50 שומות מצויים בסיכון מוגבר לחלות במחלה. בנוסף למספר השומות, ישנם אנשים שהשומות שלהן חריגות. אלה ידועות כ"שומות אטיפיות" או "שומות דיספלסטיות" וגם הן מהוות סמן לסיכון מוגבר ללקות במלנומה. בנוסף, הנטייה ללקות במחלה עוברת בתורשה במשפחות וכך מי שיש לו קרוב משפחה שחלה במלנומה כגון הורה, אח/אחות, דוד/דודה, מצוי גם הוא בסיכון מוגבר ללקות במחלה. לפיכך, המשתנים הבאים מסייעים לזהות מי נמצא בסיכון מוגבר ללקות במחלה: 

• בעלי עור בהיר

• רקע של כוויות שמש

• למעלה מ- 50 שומות

• שומות יוצאות דופן (אטיפיות)

• קרוב משפחה שחלה במלנומה

כל אדם יכול לחלות במלנומה אך מי שאצלו אחד או יותר מהגורמים הנ"ל קיים מצוי בסיכון מוגבר. בדיקות עור סדירות, לעיתים מזומנות, ע"י רופא עור – יכולות במקרים אלה להיות מצילות חיים! 

מה לחפש?

מלנומה יכולה להופיע בכל מקום על העור והציפרניים, כולל במקומות שאינם חשופים ישירות לשמש כגון העיניים, הריריות (פה ונרתיק) וגם איברים פנימיים. המיקומים השכיחים ביותר בגברים הם על הגב ובנשים על החלק האחורי של השוקיים. למלנומה לרוב גוון חום או שחור אך לעיתים במצבים נדירים יחסית היא יכולה להיות אדומה, לבנה או בגוון העור. היא יכולה להתחיל משומה שהייתה קיימת קודם לכן או על עור שנראה קודם לכן רגיל לחלוטין. המלנומות גדלות באיטיות ולכן כל נגע שנראה כי הוא גדל או משתנה צריך לעורר חשד. כאשר בוחנים נקודות חן/שומות בעור יש לחפש את סימני ה- גימ"ל:  

גאומטריה- צורת השומה לא סימטרית, חציה האחד אינו שווה לחציה השני.  

גבול - שומה שגבולה אינו מעוגל, ברור ומוגדר.  

גוון - שומה שצבעה אינו אחיד והיא מורכבת ממספר גוונים כגון: חום, שחור, ורוד ועוד. 

גודל - שומה שקוטרה עולה על 5 מ"מ ( קוטר של עיפרון). 

גובה - נקודה שהייתה שטוחה ופיתחה "גיבנת".  

התפתחות - שינויים בגודל, צבע, דימום, גירוד וכיוב'. 

מה הטיפול?

הטיפול הטוב ביותר הוא גילוי מוקדם. בדיקה יסודית ע"י רופא עור, רצוי בעזרת דרמוסקופיה, יכולה לאבחן אם נגע מסויים הוא חשוד או לא, ואם כן הצעד הבא הוא ביופסיה או כריתה של הנגע. אזור הנגע מורדם, והנגע כולו או פיסה מתוכו נדגמים ומועברים לבדיקה פתולוגית באמצעות המיקרוסקופ. לאחר אישור האבחנה באמצעות הבדיקה המיקרוסקופית ניתן לקבוע מה עומק הנגע ועד היכן הגידול חדר לעור ולפי נתונים אלה מחליטים על המשך הטיפול. 

הטיפול מתחיל בביצוע כריתה חוזרת והרחבה של השוליים של העור הבריא מסביב למקום הנגע, שמטרתו לוודא שלא נותר כל שריד מהגידול בעור החולה. מלנומה מוקדמת המוגבלת לשכבה החיצונית ביותר של עור החולה קרויה Melanoma in situ (מלנומה ממוקמת) וכריתה שלמה שלה מניבה 100% ריפוי! 

אם לא מסירים את המלנומה ומניחים לה לגדול ולחדור לעומק העור – המלנומה הופכת להיות מחלה מסכנת חיים בשל הסיכון שתגיע לכלי דם או כלי לימפה ותשלח דרכם גרורות לאתרים אחרים בגוף החולה. 

לרוב כאשר מלנומה מתפשטת היא מגיעה תחילה לבלוטות הלימפה המנקזות את אזור העור בו המלנומה ממוקמת. מערכת הלימפה שהבלוטות הן חלק ממנה, היא מערכת של צנרת המנקזת נוזלים מן הרקמות ותפקידה לנקות את הרקמות ולנטר את מצבן באמצעות מערכת החיסון. במלנומות עמוקות יותר מ- 1 מ"מ ובמלנומות בעלות תכונות נוספות המעלות את הסיכון לכך שהן שלחו גרורות, מקובל לבצע בדיקה שבה מוחדר סמן מיוחד לאתר בו נתגלתה המלנומה בעור. הסמן עובר באמצעות מערכת הלימפה אל קבוצת בלוטות הלימפה האחראית לאזור וכך ניתן לבצע מה שקרוי "ביופסיה של בלוטת הזקיף" – זו בלוטת הלימפה הראשונה מקבוצת הבלוטות שאליה מגיע הסמן. את הבלוטה הזו מוציאים ומעבירים לבדיקה ואם אין בה תאים של הגידולזו אינדיקציה טובה לכך שהגידול עוד לא שלח גרורות. 

גילוי ואבחון מוקדם של מלנומה הם הטיפול היעיל ביותר במחלה וזה תפקידם של רופאי העור.
לאחר כריתת הגידול המשך הטיפול בחולים עם מלנומה חודרנית עובר לרופאים אונקולוגים המתמחים בטיפול האונקולוגי במחלה.
בשלב זה תפקיד רופא העור הוא במעקב מניעתי - לגילוי מוקדם של מלנומות נוספות במידה ויופיעו. 

בשנים האחרונות התגלו מוטציות בגנים האחראיים לקצב התרבות התאים בגידולים מסוג מלנומה ובעקבות גילוי החלבונים המיוצרים ע"י גנים אלה פותחו תרופות חדשיות הקרויות "ביולוגיות" משום שפעולתן היא התערבות במסלולים הביולוגיים ולא הרעלה של התאים (בניגוד לתרופות הכמותרפיות). התגליות הללו מהוות מהפכה רבתי בטיפול במלנומה ולמרות שהופיעו רק בשנים האחרונות, כבר כעת ברור כי הן מסוגלות לגרום להארכה משמעותי בחיי חולי מלנומה, גם בכאלה הסובלים ממחלה מפושטת ואף גרורתית. 

בדיקות נוספות?

יש לבצע בדיקה פיזיקאלית שלמה של גוף החולה ובדיקת עיניים. בתלות בעומק הגידול ובממצאי ביופסיית בלוטת הזקיף נהוג לבצע בחלק מהמקרים גם בדיקות הדמייה כגון CT כל גופי, MRI ו/או מיפוי PET, שתפקידם לזהות במידת האפשר גרורות שכבר קיימות. לאחר ההערכה – במידה והתברר שהגידול כבר שלח גרורות – מותאמת לכל מקרה תכנית טיפול העשויה לכלול כריתה כירורגית של גרורות, כימותרפיה, אימונו תרפיה או הקרנה. 

כיצד ניתן להתגונן ולמנוע את המחלה?

מאחר שהחשד העיקרי בגרימת המחלה הוא בקרינה האולטרא סגולה מהשמש – יש חשיבות רבה להתגוננות קפדנית מפני קרינת השמש. יש להמנע משהייה בשמש בשעות שיא הקרינה בין 10 בבוקר ו- 4 אחה"צ. יש למרוח מסנן קרינה רחב טווח המונע חדירה הן של קרינת UVA והן של קרינת UVB ולחזור ולמרוח אותו כל שעתיים. יש להקפיד על חבישת כובע רחב שוליים, משקפי שמש ולבישת בגדים מאריג צפוף המגן מפני חדירת קרני השמש. יש להמנע משיזוף מלאכותי. 

גילוי מוקדם נשאר הטיפול הטוב ביותר ולכן יש ללמוד ולבצע בדיקה עצמית באופן סדיר (רצוי אחת לחודש) כדי לחפש שינויים בגוון, גודל או צורה של השומות בעור או הופעה של שומות חדשות. במקרה של ממצא חריג או שינוי בנגע קיים יש לפנות לרופא עור כדי לבדוק ולאבחן את הממצא בהקדם. בנוסף מומלץ להקפיד על משטר של בדיקות סדירות אצל רופא עור – לפחות אחת לשנה או יותר במידה והרופא חושב שתדירות גבוהה יותר נחוצה. 

המאמר מוגש כשירות לציבור.

במרפאה של ד"ר גלעד מבוצעות בדיקות מעקב בחולים בסיכון מוגבר ללקות במלנומה תוך שימוש בדרמוסקופיה ותיעוד מצולם של שומות ונגעים חשודים. בחולים מבוצעת בדיקה כל גופית יסודית בתדירות שנקבעת על פי דרגת הסיכון בה מצוי הנבדק וכמות השומות. מעקב באמצעות צילום כל גופי יבוצע במסגרת ביקור פרטי, בתשלום נפרד.
 יש להדגיש כי הטיפול בחולי מלנומה חודרנית ו/או גרורתית לאחר גילוי וכריתת הגידול הראשוני מבוצע ע"י אונקולוגים המתמחים בכך וד"ר גלעד אינו עוסק בתחום זה של הטיפול במחלה.