יבלות ויראליות (טולילות בלשון העם), 'ברדבקה' ברוסית, 'וורוקה' בלטינית
המונח 'יבלת' הוא מונח כללי המתאר קבוצה של גידולי עור שאינם סרטניים. בקבוצה זו נכללות יבלות ויראליות הנגרמות בשל זיהום וויראלי בשכבות השטחיות של העור ויבלות סבוראיות (קרויות גם קרטוזות סבוראיות) שהן גידולי עור שפירים שהגורם להם אינו ידוע.ליבלות הוויראליות, 'Viral Warts' גורם ווירוס ממשפחת ווירוסי הפפילומה 'Human papilloma virus' או בקיצור HPV. במשפחה של ווירוסי הפפילומה זוהו עד היום למעלה מ- 100 זנים שונים שההבדלים בתכונותיהם קטנים אך משמעותיים ומשפיעים על המיקומים בגוף בהם הם מתבטאים ועל תכונות אחרות כגון קרצינוגניות (היכולת לגרום להתפתחות של סרטן). היבלות לרוב בולטות מפני העור, נוקשות ומחוספסות למגע, ובד"כ בגוון העור אך יכולות להיות גם כהות, שטוחות וחלקות למגע. צורת היבלות קשורה בד"כ למקום על פני הגוף בו הן גדלות.
הווירוס הגורם ליבלות, חודר לתאי העור וגורם להם להתחלק בקצב מוגבר בהרבה מאשר בעור הסובב, תוך הפרעה לתהליך ההבשלה של תאי העור, הגורמת לכך שהם נשארים דבוקים זה לזה ויוצרים את המבנים האפייניים ליבלות. אל בסיסי היבלות מופנית אספקת דם מוגברת מהעור, המאפשרת את גדילתן המהירה. בתוך תאי העור המרכיבים את היבלות מצויים מיליארדי חלקיקים של נגיפים המוכנים למעשה לעבור מעור לעור וכך להתפשט ולהדביק מקומות ואנשים נוספים. לווירוס הפפילומה יכולת הדבקה גבוהה מאוד ולמעשה בקרוב ל- 90% מהאוכלוסייה אפשר למצוא עדויות להדבקה על ידי הווירוס, למרות שההדבקה היא לרוב חבויה ומרבית האוכלוסיה אינה סובלת או מבטאת את היבלות עצמן בעוד לחלק אחר מהאוכלוסיה נטייה מובנית לפתח יבלות בקלות יתרה.
יש להדגיש כי הווירוס מדבק רק כאשר הוא מצוי בצורתו הפעילה וגורם להיווצרות יבלות קליניות. תכונה חשובה נוספת של הווירוס הגורמת לשרידותו ולהתמשכות הבעיה היא יכולתו הייחודית לחמוק ממערכת החיסון של החולים. הווירוס מסתתר בשכבות השטחיות של העור וכך מונע היווצרות תגובה חיסונית יעילה כנגדו. כאשר מערכת החיסון מגלה את נוכחותו ומפתחת נוגדנים ותגובה חיסונית יעילה כנגדו – נעלמות היבלות והווירוס. בחלק מהמקרים הווירוס עובר לצורה שאינה פעילה או מדבקת בה הוא יכול להשאר בעור שנים רבות ואולי אף לכל החיים.
מאידך, כאשר יש דיכוי של מערכת החיסון כתוצאה מטיפול תרופתילדיכוי מערכת החיסון (כגון במושתלי איברים או בחולי סרטן) אוכתוצאה ממחלה (איידס וסרטן) היבלות עלולות להופיע בכמות מרובהולהתנהג בצורה מאוד אלימה. קיים חשד שעד כה לא אושש,כי לווירוסים הקרצינוגניים קשר לפחות לחלק ממקרי סרטן העור מסוג סרטן תאי קשקש.
קיימים 4 סוגי יבלות וויראליות הנגרמות ע"י HPV:
יבלות שכיחות
יבלות פלנטריות (יבלות בכפות הרגליים)
יבלות שטוחות
יבלות סביב, בתוך, או על אברי המין
יבלות שכיחות 'Verruca vulgaris'
מופיעות לרוב על אצבעות הידיים, סביב הציפרניים ועל גבות הידיים, מתפשטות במיוחד במקומות שנפגעים עקב כסיסת ציפרניים, עור פגוע מעבודה והתעסקות, ונראות כאילו יש בהן גרגרי פלפל שהם בעצם קרישי דם זעירים שנלכדו ביבלות הצומחות. יבלות אלה נגרמות כנראה מהעברה במגע ישיר מיד ליד או ע"י מגע עם חפצים שבהם נגע ועליהם נותרו ווירוסים, מי שיש לו יבלות פעילות.
יבלות פלנטריות 'Verruca plantaris'
הן יבלות שכיחות המופיעות בכפות הרגליים ויכולות להופיע בצורה של יבלות בודדות או בצורה של צבר יבלות המכסה שטח בצורה הקרויה בז'רגון המקצועי "מוזאיקה". כאשר מגלים את היבלות בשלב מוקדם הן מהוות למעשה רק נקודה נוקשה בעור כף הרגל ולעיתים קרובות טועים לחשוב שמדובר בקוץ שחדר לכף הרגל או יבלת קרן שהיא יבלת הנוצרת בעור כף הרגל בתגובה ללחץ של הנעל. בניגוד ליבלות השכיחות – יבלות אלה לרוב אינן יוצרות גידול מוגדר הבולט מפני העור ולמעשה צורת הגדילה שלהן (כנראה בשל הלחץ המופעל עליהן בדריכה) היא ע"י התפשטות בתוך העור בכף הרגל. בשלבים מתקדמים יותר היבלות הללו גדלות עד ליצירת גוש נוקשה שבתלות במיקומו על פני כף הרגל יכול לגרום לתחושת כאב ואפילו קושי בדריכה, בדומה לאבן שחדרה לנעל אך לא ניתן להוציאה מתוכה שכן היא מקובעת לעור. יבלות אלה נגרמות ע"י מעבר של הווירוסים מכף רגל אחת לאחרת בד"כ במקומות ציבוריים בהם הרצפה לחה או רטובה ואנשים רבים מהלכים יחפים (כגון מקלחות ציבוריות, על שפת הבריכה או באולמות התעמלות). הווירוסים הנושרים מכף רגל של אדם הסובל מיבלות נדבקים לכפות הרגליים של אנשים אחרים. לכן אמצעי מניעה חשוב במיוחד הוא הקפדה על שימוש בכפכפים במיוחד במקומות שבהם אנשים רבים מתהלכים יחפים ובפרט על רצפה לחה.
יבלות שטוחות 'Verruca plana'
הן יבלות שטוחות וחלקות וקטנות בהרבה מהיבלות האחרות. הן מופיעות לרוב בצברים של עשרות יבלות וגונן לרוב הוא גוון העור ולעיתים בבעלי עור כהה מעט בהירות יותר ובעור בהיר מעט בהירות יותר מהעור הסובב. הן מופיעות לרוב על עור הפנים – בעיקר בילדים, בגברים באזור הגילוח בפנים, בנשים ברגליים ולעיתים מופיעות בצורה זו על גבות הידיים. ככל הנראה הגורם להתפשטות יבלות אלה הוא פציעות חוזרות ונשנות של העור, למשל בעת הגילוח שגם פוצע את היבלות וגם פוצע עור בריא ובכך מביא להתפשטות היבלות. כאשר היבלות הללו מופיעות על האף הן לעיתים קרובות מאוד עקשניות וחוזרות פעם אחר פעם.
יבלות גניטליות 'Condyloma accuminata' (ידועות גם בשם 'יבלות חרוטיות')
הן יבלות המופיעות על אברי המין או סביבם ומועברות לרוב ע"י מגע מיני בעקבות מגע פיזי קרוב וחוזר. במקרים מיוחדים ניתן למצוא אותן על פני עורם של ילודים או תינוקות בחודשים הראשונים לחייהם שנולדו בלידה נרתיקית לאם הסובלת מיבלות גניטליות בנרתיק או סביבו. לרוב הן בצבע העור, והן יכולות להיות רכות או מחוספסות, בודדות או בקבוצות. מקומים שכיחים הם על פני הפין, ראש הפין או כיס האשכים אצל הגבר ועל פני שפתי הנרתיק דפנות הנרתיק הפנימיים ועל צוואר הרחם בתוך הנרתיק, אצל נשים. בבני שני המינים היבלות הללו עלולות להופיע סביב פי הטבעת – בד"כ בהקשר של קיום יחסי מין אנאליים. חלק מהזנים הגורמים ליבלות הגניטליות הם זנים קרצינוגניים – ז"א מחוללי סרטן ובנשים הדבקה של צוואר הרחם ע"י ווירוסים אלה היא הסיבה העיקרית והכמעט יחידה לסרטן צוואר הרחם. יש לציין כי מאז שנת 2000 קיים חיסון כנגד הווירוסים הגורמים לסרטן צוואר הרחם והוא ניתן לנשים בישראל כחלק מתכנית החיסונים בנערות בגיל 14. מקבל לתת את החיסון עד גיל 28. מתקיימים דיונים על חיסון נערים וגברים כדי ליצור חסינות שלמה באוכלוסיה.
הטיפול ביבלות
במקרים רבים יכולות היבלות להיעלם בלי טיפול בעקבות התעוררות של תגובה חיסונית יעילה, אירוע שקורה בעיקר בילדים. במבוגרים, לעומת זאת, יבלות יכולות להתמיד שנים רבות ולגלות עמידות רבה לטיפולים השונים. חשוב לציין שיעילות כל הטיפולים ביבלות נמוכה יחסית ואילו לטיפול אינבו ("פלצבו") יש יעילות שמגיעה בחלק מהמקרים עד אפילו 50%!ההחלטה באילו יבלות לטפל ובאילו אין צורך לטפל, מתבססת לרוב על מידת ההפרעה הפיזית, תפקודית או אסתטית שגורמת היבלת, ועל הרצון למנוע גדילה, התפשטות והדבקה של היבלת למקומות אחרים בגוף ולפרטים אחרים עימם מצוי במגע החולה הסובל מן היבלות. שיקול נוסף שחשוב במיוחד ביבלות שטוחות על הפנים וגבות הידיים הוא שהיבלות הללו חולפות ברוב מכריע של המקרים מעצמן ובלי להותי רסימן כלשהו ואילו הטיפולים, בעיקר הטיפולים הפיזיקאליים, עלולים לגרום לצלקות שיוותרו לשנים רבות ולעיתים אפילו לכל החיים.אופציות הטיפול רבות ומגוונות:
טיפול בחנקן נוזלי הוכח במחקרים וסקירות כבעל היעילות הגבוהה ביותר ויחס עלות התועלת הטוב ביותר. חנקן נוזלי גורם להקפאת היבלות לטמפרטורות מאוד נמוכות הגורמות להרס התאים המכילים את הווירוסים ולאחר טיפול נכון היבלות מתייבשות ומתקלפות ובסופו של דבר העור מחלים כמעט ללא הותרת צלקת. לעיתים עלולה צריבה אחת לא להספיק ונדרשות צריבות חוזרות, זה נכון בעיקר ליבלות בכפות הרגליים וסביב הציפרניים. חסרונו העיקרי של הטיפול הוא הכאב הכרוך בו.
טיפול כימי יכול להתבצע באמצעות מגוון חומרים המרעילים את התאים המכילים ווירוסים או חומרים הממיסים את שכבת הקרן והעור בתהליך הדרגתי. אחד הטיפולים השכיחים מקטגוריה זו מתבסס על חומצה סליצילית המגיעה באמצעות פלסטרים ובהם פיסת בד ספוגה בחומצה, משחה המכילה אותה או בצורה של לק או נוזל אותם מביאים למגע חוזר עם היבלת עד להמסתה. לעיתים במהלך הטיפול מופיעה רגישות מקומית ואולי אף כאב המחייבים הפסקה של הטיפול עד שהתגובה שוכחת והרגישות נעלמת. חומרים השייכים לקבוצת הכמותרפיה כגון בלאומיצין או 5FU אותם ניתן להזריק לתוך היבלות או למרוח על גבן, מרעילים ופוגעים בתאים המכילים את הווירוסים וגורמים למותם.
טיפול פיזיקאלי קבוצה הכוללת גם את החנקן הנוזלי, אך גם טיפול בלייזר, גם טיפול בקאוטריזציה (מחט מלובנת) וגם טיפול במחט חשמלית. בטיפולים אלה נגרם חום גבוה בתאי היבלת הגורם להרס שלהם ולפירוק היבלת. במקום נוצר פצע ואם הטיפול חיסל את כל התאים המכילים את הוירוס ומרכיבים את היבלת, ההחלמה יכולה להיות שלמה עם העלמות של היבלת. הטיפולים מלווים לרוב בכאב עז ולא פעם מקדימים את הטיפול בהרדמה מקומית בהזרקה או משחה או בהרדמה אזורית.
טיפול אימונולוגי הוא טיפול המתבסס על חשיפת הווירוס הגורם ליבלת, למערכת החיסון של החולה – באופן שיגרום למערכת החיסון של החולה להגיב נגד הוירוס, לתקוף, לדחות ולחסל את היבלת. החומרים השייכים לקבוצה זו הם "אלדרה", וגם חומרים אחרים כגון DMSO ואינטרפרון. במקביל ניתן לעשות שימוש גם בחיסונים החדשים שפותחו ואמורים לגרום למערכת החיסון לפתח את הכלים להתמודדות עם הוירוס. מחקרים הוכיחו שלחיסונים אלה יעילות במניעת הדבקות בווירוסים שגורמים ליבלות גניטליות. לא ברור אם ההשפעה שלהם יעילה גם כנגד סוגי יבלות אחרים. בכל הטיפולים מקבוצה זו – חשוב שלמערכת החיסון תהייה מלכתחילה היכולת להתמודד עם הווירוס ובחולים שבהם מערכת החיסון מדוכאת או פגועה מסיבה כלשהי, לטיפולים אלה צפויה יעילות נמוכה במיוחד.
מקרים מיוחדים - יבלות פלנטריות הן סוג עמיד במיוחד לטיפול שכן מרבית היבלת מצוייה בעומק העור ולמעשה מוגנת מפני הטיפולים הפיזיקאליים והכימיים. הגישה הטיפולית במקרים אלה כוללת תהליך מתקדם של קילוף והסרה של שכבות היבלת, הגורם להתקרבות בסיס היבלת לפני השטח באופן שיאפשר את סילוקה. סוג בעייתי נוסף הן יבלות סביב הציפרניים, שחלקן מסתתר לעיתים מתחת ללוחית הציפורן וכדי להתמודד עימן צריך לא פעם להסיר חלק מהציפורן כדי לגשת אל היבלת המוגנת. יבלות גניטליות הן סוג של יבלות המטופל בין השאר גם על ידי רופאי נשים – כאשר היבלות מצויות על שפתי הנרתיק או על הדפנות הפנימיים או על צוואר הרחם ועל ידי רופאים פרוקטולוגים, מומחים לפי הטבעת כאשר היבלות מצויות סביב ובתוך פי הטבעת. במיקומים רגישים אלה הטיפולים הפיזיקאליים יותר בעייתיים אך בשל עדינות העור במקום, הטיפולים האימונולוגיים המקומיים יכולים להיות יותר יעילים. אופציה נוספת היא טיפול פיזיקאלי בהרדמה מקומית.
ד"ר גלעד מטפל ביבלות באמצעות חנקן נוזלי, קאוטריזציה וחומרים כימיים. ביבלות פלנטריות משולב לעיתים גם טיפול כירוגי. הטיפול ביבלות אינו כלול במסגרת ביקורי יעוץ של הביטוחים המשלימים של קופות החולים ומתבצע במסגרת ביקור פרטי ובתשלום נפרד. החלטה על הטיפול המתאים תתקבל בפגישת יעוץ במסגרת הביטוחים המשלימים.
